勞安認(rèn)證、特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志產(chǎn)品檢驗(yàn)抽樣單
企業(yè)名稱聯(lián) 系 人
生產(chǎn)地址聯(lián)系電話
郵政編碼注冊(cè)商標(biāo)
檢驗(yàn)類別 抽樣方式  
抽樣地點(diǎn) 抽樣時(shí)間  
抽 樣 者
序號(hào) 樣品名稱產(chǎn)品類別 企業(yè)產(chǎn)品
規(guī)格型號(hào) 樣品數(shù)量
樣品提供單位
（蓋章）  年    月   日
檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（蓋章）
   年    月   日 備注：
特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心制定